第十二章質(zhì)控科

一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織【訪談對象:醫(yī)務(wù)人員】 ???????????????????????????????????????

1.醫(yī)院質(zhì)量安全與管理體系

醫(yī)院質(zhì)量控制采取院科兩級質(zhì)控。

2.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會組織

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會下設(shè)二級質(zhì)量管理委員會,其中在醫(yī)療方面主要設(shè)置7個管理委員會，分別為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（質(zhì)控科）、醫(yī)學(xué)倫理委員會（醫(yī)務(wù)部）、藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會（藥劑科）、醫(yī)院感染管理委員會（院感科）、病案管理委員會、輸血管理委員會（醫(yī)務(wù)部）、護理質(zhì)量管理委員會（護理部），依據(jù)其獨特的功能和作用,分別進行醫(yī)療質(zhì)量與安全、病案、護理質(zhì)量、醫(yī)學(xué)倫理、輸血管理、醫(yī)院感染、藥事管理及生物安全,并依托委員會辦公室(辦公室設(shè)在質(zhì)控科),定期履行指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、考核評價職能。各質(zhì)量管理委員會原則上每季度召開一次會議。各職能部門根據(jù)各自的職責對本科室、各部門實施二級質(zhì)控,每季度進行質(zhì)量考核,及時向臨床反饋并定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會匯報,達到全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進的目的。

二、科室質(zhì)量與安全管理內(nèi)容【訪談對象：醫(yī)務(wù)人員】

科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)；須把加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平,確保醫(yī)療安全作為重要的日常工作，認真采取積極措施,堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴重差錯的發(fā)生,必須嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委2016年頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《三級中醫(yī)院評審標準實施細則(2017年版)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、及本院的各項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作要求：

1.針對本科室存在醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的問題，收集相關(guān)數(shù)據(jù),制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢,有季度、半年小結(jié)、年度總結(jié)，并對數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責任。

2.有抓本科室醫(yī)療質(zhì)量與管理的方法,負責科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全與醫(yī)院感染管理工作,科室每月至少有一次全面質(zhì)量與安全檢查,將檢査結(jié)果報質(zhì)量管理部門;每季度至少召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會議,研究本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療缺陷等問題,并有相應(yīng)的持續(xù)改進措施,在醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄本上予以記錄。

3.嚴格執(zhí)行不良事件報告制度,針對本科室出現(xiàn)的不良事件及時討論,并及時不良登錄事件報告到醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科、設(shè)備科等職能部門。

4.嚴格執(zhí)行診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療、護理與醫(yī)院感染質(zhì)量標準,嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療管理核心制度。

(1)各住院病區(qū)科室主任負責關(guān)鍵質(zhì)量指標,如：重返與安全類、超長住院等。至少應(yīng)對但不限于:

①將住院時間超過30天與出院后0至30天內(nèi)再入院患者作為大查房重點,有評價分析記錄；

②手術(shù)科室應(yīng)將“非計劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理重點,實施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活動；

③患者安全目標的監(jiān)控指標；

④臨床路徑、中醫(yī)優(yōu)勢病種監(jiān)控指標。

⑤合理使用抗菌藥物和其他藥品;合理使用血液和血制品、院感控制質(zhì)量監(jiān)測指標等情況評價醫(yī)療核心制度日常執(zhí)行情況。

(2)各醫(yī)技科室主任對“檢查結(jié)果報告”可信度負責,按照規(guī)范(指南)實施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。

三、不良事件報告流程【訪談對象:全院員工】

1.不良事件分級:

Ⅰ級事件(警告事件):非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不良后果事件):在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

Ⅲ級事件(未造成后果事件):雖然發(fā)生了錯誤事實,但未給患者機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

IV級事件(隱患事件):由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,未形成事實。

2.報告流程:將藥品不良反應(yīng)事件報藥劑科、器械不良反應(yīng)事件報設(shè)備科、耗材科。對于其他不良事件,主管人員或值班人員記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容,并報告科室負責人。報告人在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件,應(yīng)當積極采取防止損害擴大的有效措施,同時立即電話向所在科室負責人報告;對警訊事件科室負責人應(yīng)24小時內(nèi)按相關(guān)制度流程逐級向相關(guān)職能部門負責人、分管院長報告(周末及法定節(jié)假日報告醫(yī)院總值班),必要時向院長報告。報告人在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅲ、IV級事件,須于24-72小時內(nèi)登錄事件管理系統(tǒng)報告。系統(tǒng)將根據(jù)事件類型自動分配或由質(zhì)控科初步審核后手動分配至相應(yīng)的職能部門,職能部門需在2個工作日之內(nèi)上線系統(tǒng)對事件進行審核、分析及反饋,并對共性問題發(fā)起督查,同時登記備案。

四、科室質(zhì)量與安全指標包括哪些?【訪談對象醫(yī)務(wù)人員】

1.臨床非手術(shù)科室重點質(zhì)量與安全指標:

(1)科室運行指標如:平均住院日、藥占比、病床使用率、出院人數(shù)及病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等;(2)本科室涉及的住院重點疾病的患者總例數(shù)、死亡例數(shù)、當天、兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)等;(3)患者安全類指標;(4)中醫(yī)優(yōu)勢病種和臨床路徑質(zhì)量監(jiān)測指標;(5)合理用藥監(jiān)測指標;(6)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。

2.臨床手術(shù)重點質(zhì)量與安全指標:

(1)科室運行指標如:平均住院日、藥占比、病床使用率、出院人數(shù)及病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等;(2)本科室涉及的住院重點疾病的患者總例數(shù)、死亡例數(shù)、當天、兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)等；(3)患者安全類指標;(4)中醫(yī)優(yōu)勢病種和臨床路徑質(zhì)量監(jiān)測指標;(5)合理用藥監(jiān)測指標:(6)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標;(7)本科室涉及的住院重點手術(shù)患者總例數(shù)、死亡例數(shù)、當天、兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)等;(8)術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù);(9)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù);(10)手術(shù)后感染例數(shù)(按手術(shù)風險評估表”的要求分類);(11)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

五、等級醫(yī)院評審中病歷的基本標準【訪談對象：醫(yī)務(wù)人員】

答：(1)入院記錄要在患者入院24小時內(nèi)完成；(2)首次病程記錄在8小時內(nèi)完成;(3)上級醫(yī)生査房應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成;(4)出院記錄或死亡記錄應(yīng)在出院或死亡后24小時內(nèi)完成;(5)每次記錄都要記錄時間及具體執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽名;(6)及時記錄各種檢查、操作,包括其過程及結(jié)果;(7) 手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)由術(shù)者(特殊情況由第一助手)完成;(8)所有的醫(yī)療操作均有手術(shù)主刀醫(yī)師簽名;(9)及時填報各種傳染病報告;(10)對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當具體到分鐘;(11)對病重患者至少2天記錄一次病程記錄;(12)對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄;(13)無采用刮、粘、涂、等方法掩蓋或去除原來字跡的行為;(14)病歷修改在錯字處畫雙線,并簽名及注明修改日期;(15)病歷記錄不得缺項、漏項;(16)無拷貝病歷現(xiàn)象。(17)入院記錄四診資料完整,首程記錄及病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。（病案管理委員會）

六、PDCA循環(huán)的概念【訪談對象:醫(yī)務(wù)人員】

PDCA是全面質(zhì)量管理最基本的工作程序,是美國統(tǒng)計學(xué)家戴明發(fā)明的,因此也稱戴明循環(huán)。PDCA為四個階段,八個步聚。

P(Plan),計劃階段,應(yīng)用質(zhì)量管理工具,分析現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)存在問題,找出原因(分析出主要原因),并制定解決方案。

D(Do),執(zhí)行階段,是實施P階段所制定方案,包括計劃執(zhí)行前的人員培訓(xùn)等。

C(Check),檢查階段,在計劃執(zhí)行過程中或執(zhí)行之后,檢查執(zhí)行情況是否符合計劃的預(yù)期結(jié)果。

A(Action),處理階段,根據(jù)檢查的結(jié)果來改進工作,把成功的經(jīng)驗加以肯定,形成標準;失敗的總結(jié)教訓(xùn),并提出修改計劃,轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)。

第十三章醫(yī)療保險科

一、基本醫(yī)療保險的定義

基本醫(yī)療保險是由國家立法強制實施的，保障參保人員基本醫(yī)療需求的一種社會醫(yī)療保險制度。

二、我市規(guī)定的門診慢特病政策如何管理

經(jīng)審核批準的門診慢特病患者，要做到六個統(tǒng)一原則：?

1、統(tǒng)一政策名稱

原有基本醫(yī)療保險制度中的門診慢性病、門診特殊病、門診大病等相關(guān)保障政策與內(nèi)容一律統(tǒng)稱為“門診慢特病”政策。

2、統(tǒng)一覆蓋范圍

全省醫(yī)保門診慢特病制度政策覆蓋范圍為全省職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

3、統(tǒng)一保障病種

結(jié)合省內(nèi)各市(區(qū))已有保障病種范圍，參照我省疾病譜，結(jié)合醫(yī)改重點任務(wù)，門診慢特病I類共51種。門診慢特病II類為各統(tǒng)籌區(qū)需保留并繼續(xù)保障的病種，其病種名稱、鑒定標準、支付標準、復(fù)檢時限等由各統(tǒng)籌區(qū)規(guī)范設(shè)定。

4、統(tǒng)一認定標準

保障范圍內(nèi)疾病、癥狀或治療手段，統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種鑒定標準》。

5、統(tǒng)一支付范圍

支付范圍包括與疾病相關(guān)的檢查、檢驗、藥品、治療等醫(yī)療費用，I類門診慢特病相關(guān)乙類支付項目，統(tǒng)一按5%先行自付后納入按比例報銷。與疾病相關(guān)的檢查、檢驗、藥品、治療等必須符合國家和我省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準的規(guī)定，上述目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療等產(chǎn)生的費用不予支付。

6、統(tǒng)一待遇設(shè)定原則

門診慢特病待遇設(shè)定原則為:起付標準設(shè)置約在病種年度平均費用的10%支付比例城鄉(xiāng)居民設(shè)置最低不低于70%，職工不低于85%

三、什么是基本醫(yī)療保險的“三大目錄”

基本醫(yī)療保險的“三大目錄”是基本醫(yī)療保險的藥品目錄，診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍目錄。

四、住院病人使用目錄外項目時，臨床醫(yī)護人員應(yīng)做的工作

住院病人因病情需要使用目錄外項目時，臨床醫(yī)護人員應(yīng)提前告知病人或其家屬，征得同意后，簽署《自費項目協(xié)議書》后方可使用。

五、什么是基本醫(yī)療保險待遇過渡期

1、參加我市職工基本醫(yī)療保險的參保人員，足額繳費后享受相關(guān)待遇。

2、參加我市居民基本醫(yī)療保險的參保人員，在集中繳費期內(nèi)繳費的，正常享受相關(guān)待遇；如當年設(shè)有延長繳費期，在延長繳費期內(nèi)繳費的，設(shè)有一個月等待期。

3、新生兒需在自出生之日起90天內(nèi)，持戶口本等證件到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦部門辦理備案參保手續(xù)

六、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶如何劃分。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費按照參保繳費基數(shù)的2%計入，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入標準為改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%(由于行政事業(yè)單位和企業(yè)平均養(yǎng)老金水平不同，實際劃入金額分別為2072元/人/年和976元/人/年)

七、什么是住院起付標準，如何計算起付標準。

住院起付標準就是通常所說的住院“門檻”，指統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用之前，參保患者先支付一定數(shù)額的醫(yī)療費用之后，統(tǒng)籌基金才開始按比例給予報銷。

城鎮(zhèn)職工參保患者住院起付標準及床位費

城鎮(zhèn)職工參保患者住院報銷比例

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城鄉(xiāng)居民參保患者住院起付標準、報銷比例及床位費（25元/床/日）

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八、醫(yī)療保險住院病人的相關(guān)規(guī)定

（1）人證相符

（2）符合住院條件、住院期間不得請假外出。

（3）保障基本醫(yī)療需求，合理檢查、合理用藥、嚴格執(zhí)行出院帶藥規(guī)定。

（4）使用自費項目必須簽署自費協(xié)議書。

（5）杜絕拒診、推諉參保患者、分解住院或讓參保患者自費住院。

（6）提供一日清單、費用清單。

（7）嚴格按物價標準收費，費用與病歷相符。